Erkekte Görülen Kısırlık Ve Nedenleri
Erkekte en sık olarak görülen kısırlık nedeni sperm sayı hareketlilik ve şekil bozukluklarıdır (oligo-asteno-teratospermi-OAT). Nedeni genellikle belli değildir. OAT ile beraber varikosel varsa bunun cerrahi tedavisi genellikle ürologlar tarafından önerilmekle birlikte etkinliği kanıtlanmamıştır. Hareketli sperm sayısı mililitrede 5 milyonun üzerinde ise (sayı/ml x ileri doğru hareketli sperm sayısı) aşılama tedavilerinden başarı beklenebilir. 3-4 defa aşılama denemesi ile gebelik elde edilmez ise mikroenjeksiyon yapılmalıdır.
Menide hiç sperm olmamasına ise azospermi adı verilir. Azospermi spermleri dışarı taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar veya testis içinde yapım bozukluğuna bağlıdır. Tıkanıklık ile seyreden azospermi hastalarında kistik fibrosis adı verilen bir genetik hastalık olabilir. Kistik fibrozis gen mutasyon taraması ile anlaşılır. Eğer erkekte gen mutasyonu varsa kadına da mutlaka bakılmalıdır. Çiftlerin her ikisinde taşıyıcılık durumu varsa bebeğin kistik fibrozisli doğma ihtimali olabilir. Yapım bozukluğuna bağlı azospermi durumlarında ise testis içinde ya hiç sperm kalmamıştır veya çok küçük odaklarda az sayıda sperm yapımı devam etmektedir.
Azospermik hastaların tamamında mikroenjeksiyon dışında gebelik şansı yoktur. Tıkanıklığa bağlı azospermilerde tıkanıklığın arkasından iğne ile sperm alınabilir (PESA/PTSA). Yapım bozukluğuna bağlı azospermilerde ise TESE adı verilen bir işlem yapılarak testisin içinden açık ameliyat ile sperm aranır. Tıkanıklık durumlarında neredeyse her erkekten sperm bulunurken yapım bozukluklarında ancak 2 erkekten 1′inde sperm çıkar. Erkeklerde nadir görülen diğer kısırlık nedenleri arasında impotans, hormon bozuklukları, ve ejakülasyon bozuklukları (bazı operasyonlara bağlı meninin idrar torbası içine akması gibi) sayılabilir. Bunlarda genellikle tıbbi tedaviler denenir, gebe kalamayanlarda ise tüp bebek yapmak lazımdır.
Baba adayına ait temel incelemeler
Size yapılması gereken esas inceleme, sperm analizidir. Sperm analizinin en doğru sonucu verebilmesi için merkezimize, 2 ile 7 günlük bir cinsel perhiz ile gelmenizde fayda vardır. Vereceğiniz sperm hücreleri, laboratuarda, mikroskop altında incelenir. Yapılan sperm analizi sonucunda spermlerinizin sayısı, hareketliliği ve yapısal/şekilsel özellikleri tespit edilmiş olur. Bu testin sonucunu, örnek verildikten yaklaşık 3 saat sonra alabilirsiniz.
Baba adayına ait detaylı incelemeler
Baba adayından kaynaklanan infertilite şüphesi olduğunda ve doktorlarımızın gerekli görmesi halinde daha detaylı uygulamalar ve tetkikler yapılabilir.
Yumurtlama bozuklukları: Yumurtlama bozukluklarını 3 grupta inceleyebiliriz. Bunlardan ilki hipogonadotropik hipogonadizm adı verilen ve beyinden salgılanıp yumurtalıkları idare eden hormonların yetersiz olmasından kaynaklanan bir durumdur. Tedavisinde beyinden salgılanan hormonların enjeksiyonlar ile yerine konması gerekir. Bu kadınlarda tedavi öncesinde bir beyin MR’ı çekilmesi ve prolaktin ölçümleri yapılması gereklidir. Bir diğer grup yumurtlama bozukluğu hipergonadotropik hipogonadizm olarak adlandırılan ve yumurtalık içindeki yumurtaların erken tükenmesine bağlı olan durumdur. Halk arasında erken menopoz olarak da bilinir. Çocuk sahibi olabilmek için bilinen bir tedavisi yoktur. Ancak yumurta bağışı ile gebe kalınabilir. Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur. Nedeni tam olarak bilinmez. Yumurtalıklarda gelişmeye başlamış ama gelişme potansiyelini tamamlayamamış preantral folikül dediğimiz yapıların çevresel dizilimi ve aşırı erkeklik hormonu salgılayan stroma adı verilen tabakanın kalınlaşması ile karakterizedir.
Polikistik over sendromunun, kız çocuğunun anne karnında olduğu dönemden itibaren beyindeki hormonların birtakım faktörler nedeni ile yanlış programlanması sonucunda ortaya çıkabileceği söylenirken, yanlış beslenme, aşırı kilo alma gibi problemlerinde hastalığı tetikleyebileceği ifade edilmiştir. Ancak hastalık tipik olarak genç kızlarda ve genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar. Polikistik over sendromlu kızlar genellikle şişmandır, tüylenme ve saçlarda dökülme ve sivilceleşme söz konusudur. Menopoza kadar düzelmeyen bir hastalıktır. Hastalığı ortadan kaldıracak bir tedavi yöntemi yoktur. Tedavi belirtilere yöneliktir. Bir kadının polikistik over sendromu hastalığından kurtulabilmesi için yumurtalıkların ikisini de alınması gerekir. Bu durum söz konusu olamayacağından, hastalığın semptomları tedavi edilmelidir. Hastanın tedavisindeki en önemli ve birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir. Polikistik over sendromlu kadınlar biraz daha zor kilo verirler. Bir hormon bozukluğunun neden olduğu kilo alımı söz konusu ise diyetlerin buna yönelik olarak programlaması gerekir. Özellikle kadınlarda polikistik over sendromu aşırı kilo alımı ile ilgili olduğu için, spesifik olarak araştırılması ve buna yönelik olarak bir takım tedavilerin uygulanması önemlidir. Kadınlardaki kilo alımı ve yağlanmayı biz ikiye ayırabiliriz. Bunlardan ilki elma tipi olarak tabir edilen kilo alımının karın çevresi ve üst gövdede olması, bacakların ve kalçaların ise ince olması durumudur. İkinci tür kilo alımı tipi ise armut tipi olarak tabir edilen kalçalarda ve bacaklarda olan şişmanlıktır, gövde incedir. Kozmetik olarak bakıldığı zaman elma tipi obezitenin gizlenmesi daha basit olmasına rağmen, beraberinde getirdiği sağlık sorunları açısından daha kötüdür. Çünkü erkek tipi olan bu yağlanma yüksek kolesterol oranları ile seyreder. Polikistik over sendromlu kadınlarda kilo alımı elma tipindedir. Polikistik over sendromunun bulgularından biri de cilt değişlikleridir. Yani saç dökülmesi, yağlanma, sivilcelenme gibi şikayetlerdir. Bu cilt değişikliklerinin tedavisinde anti-adrojenler (erkeklik hormonlarını baskılayan ilaçlar) kullanılması gerekir. Polikistik over sendromunun diğer bir bulgusu ise yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına bağlı adet düzensizliği ve gebe kalmanın engellenmesidir. Henüz evlenmemiş veya çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlarda bu adetler doğum kontrol hapları ile düzenlenebilir. Ancak çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların kullanılması gerekir. Polikistik over sendromlu kadınlar uzun vadede birkaç yönden risk altındadırlar. Bunlardan bir tanesi kan yağlarının yüksek olmasına bağlı olarak bu kadınlarda ilerleyen yaşlarda koroner damar hastalıklarına yakalanma riskinin normal populasyona göre çok daha yüksek olmasıdır. Ayrıca polikistik over sendromlu kadınlarda memede ve rahim içi tabakasında kanser oluşumu daha fazla görülmektedir. Ayrıca gebe kaldıklarında yüksek tansiyon ve gebelikteki gizli şekerin ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Polikistik over sendromlu kadınlarda aynı zamanda menopozdan sonraki dönemlerde şeker hastası olma riski daha yüksektir. Dolayısıyla hastalığın uzun vadeli etkilerinin de göz önüne alınması önemlidir. Bütün bu uzun vadeli riskler kilonun kontrol altına alınması, kilo kaybı ve doğru beslenme ile en aza indirgenebilir.
Tüp Tıkanıklıkları: Tüpler genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak tıkanır. Bu enfeksiyonların neredeyse tamamı ise cinsel yolla bulaşan mikroplar ile olur. Bu mikroplardan en önemlileri gonore (bel soğukluğu) ve klamidyadır. Türkiye de diğer bir önemli etken ise tüberkülozdur (verem hastalığı). Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüpleri tahrip eder. Bunların dışında geçirilmiş cerrahi müdahaleler (myom veya kist alınması veya endometriosis cerrahisi) sonucunda da tüpler tıkanabilir veya tüp-yumurtalık ilişkisi bozulabilir. Çocuk sahibi olan kadınların aile planlaması yöntemi olarak tüp bağlanmasını seçtiği durumlarda da tüpler tıkalıdır. Tüplerin tıkalı olduğu genlikle HSG adı verilen bir rahim-tüp filmi ile anlaşılır. Tüplerin tıkalı olduğu anlaşıldıktan sonra tıkanıklık rahime bitişik bölgede ise doğrudan tüp bebek yapılması en uygunudur. Mikro cerrahi ile tüpler açılabilse bile bu işlem daha zahmetli olup deneyimli cerrah gerektirir. Tüpler eğer yumurtalığa yakın olan uçlarından tıkalı ise (hidrosalpinks) laparoskopi yapılması gerekir. Laparoskopide tüpler açılmalı açılamıyorsa da alınmalıdır. Hidrosalpinks şeklinde tıkalı tüplerin mevcudiyeti tüp bebek başarısını azaltmaktadır. Bazı çalışmalarda hidrosalpinksi olan kadınlarda tüp bebek ile gebelik oranları yarı yarıya daha az bulunmuştur.
Endometriosis: Rahim içini döşeyen endometrial hücrelerin rahim dışında yerleşerek üremesidir. Genellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür. Nedeni tam olarak belli değildir. En fazla rağbet gören teori retrograd menstruasyon teorisidir. Kadınlarda adet kanaması rahim iç tabakasını döşeyen hücrelerin dökülmesi ile olur. Bu hücrelerin bir kısmı da geriye doğru giderek tüplerden karın boşluğuna dökülür. Genelde bu hücreler vücudun defans mekanizmaları tarafından yok edilir. Ancak bazı kadınlarda bu mekanizmalar iyi çalışmaz ve endometrial hücreler karın zarı üzerine yerleşerek üremeye başlarlar. Endometriosis hastalığı en çok karın zarını ve yumurtalıkları tutar. Bunun dışında rahim ve kalın barsağın son bölümü olan rektum arasına yerleşerek rektovajinal septum endometriosisini oluşturur. Hastalık genelde ilerleyici bir karakter gösterir ve yaygınlığı ancak laparoskopi ile anlaşılır. Bulguları ağrı, kitle ve kısırlıktır. Yumurtalık içindeki endometriosis kistlerine endometrioma adı verilir. Endometriomalar kısırlık ile beraber olduğunda laparsokopik olarak alınmaları gerekir. Laparoskopik endometrioma alınmasını takiben ilk 6 ay içinde kadınların yarısının gebe kalması beklenir. Gebe kalamayanlarda ise kadının yaşına bakılarak bir 6 aylık bekleme daha önerilebilir. Yaşın 35′in üzerinde olduğu durumlarda ise çok zaman kaybetmeden tüp bebeğe yönlendirilmelidir. Bazı durumlarda ise ileri derecede anatomi bozulmuş olabilir ve buna bağlı kendiliğinden gebelik şansı verilemez. Endometriosisin ileri derecede yaygın olduğu ve tüp ve yumurtalık ilişkisini bozduğu durumlarda zaman geçirmeden tüp bebek yapmak en uygunudur.
Peritoneal endometriosis diye tabir edilen ve karın zarı üzerindeki endometriosis odaklarının ise tedavisinde laparoskopi ile koterizasyon veya lazer vaporizasyonu işlemleri uygulanabilir. Her iki tekniğin sonuçlar açısından farkı yoktur. Rektovajinal septum endometriosisinde genellikle bu bölgeye yerleşmiş bir nodül bulunur. Ağrılı adet görme, ağrılı ilişki ve ağrılı dışarı çıkma en sık rastlanılan belirtilerdir. Laparoskopi ile nodülün alınması gerekir. Bu ameliyat yüksek teknik deneyim gerektiren ve oldukça zor bir işlemdir. Endometriosis tekrarlayabilen bir hastalıktır. Olguların yarısında cerrahi işlemi takiben hastalık tekrarlayabilir.
Diğer kısırlık nedenleri ve tedavisi: Yukarıda sayılan durumların dışında kısırlık ile ilişkilendirilen ancak kesin olarak kısırlık nedeni sayılmayan hastalıklar vardır. Bunlardan en önemlileri rahimin doğuştan olan anormallikleri ve miyomlardır.
Eğer; ilk kez infertilite tedavisi görecekseniz, KORU’da sizin için aşağıdaki yol izlenir;
Anne adayından kaynaklanan infertilite şüphesi olduğunda, doktorlarımızın gerekli görmesi halinde daha detaylı uygulamalar ve tetkikler yapılabilir.
Yumurtalıkların uyarılması ve yumurta gelişiminin takibi; Tüp bebek tedavisinin başarısı anne adayının yumurtalıklarında çok sayıda ve kaliteli yumurta üretilmesine bağlıdır. Bu amaçla, yumurtalıklar, yumurta gelişimini uyaran ilaçlar ile uyarılır. Bu ilaçlar cilt altına veya kas içine yapılan iğnelerdir. Yumurtalıkların bu ilaçlar ile uyarılması yaklaşık 10 gün sürer. Bu süreç içerisinde yumurta gelişiminin takibi için anne adayı ultrasonografi eşliğinde birkaç kez kontrol edilir. Gerekli görülürse kandan, hormon düzeylerine bakılıp ilaçların doz ayarlaması yapılır.
Yumurtaların toplanması (OPU);Yumurta gelişiminin takibi sırasında, yeterli sayıda yumurtanın olgunlaştığı tespit edildiği gün, yumurtaların en son gelişim basamağını tamamlamak üzere hCG enjeksiyonu (çatlatma iğnesi) yapılır.Yumurtaların toplanması bu son ilaç enjeksiyonundan sonraki 36. saate programlanır. Yumurtaların toplanması sırasında sakinleştirici, uyku verici ilaçlar verilebileceği gibi, işlem tümüyle anestezi altında da gerçekleştirilebilir. İşlem, yumurta gelişim takiplerinizde yapılan vajinal ultrasonografi uygulamasına benzer. Tek farkı vajinal ultrasonografi aletine bağlı bir iğnenin vajenden geçirilip anne adayının yumurtalıklarının içerisindeki yumurtaları toplamasıdır. İşlemin süresi ortalama 30 dakikadır. Baba adayından alınan sperm hücreleri ile, anne adayından alınan yumurtaların döllenmesi işlemi, yumurtaların toplandığı gün gerçekleştirilir.Yumurtaların toplanmasını takiben 2-3 saatlik dinlenmenin ardından çift hastaneden taburcu edilir. Bu aşamadan sonra kullanılacak ilaçlar konusunda anne-baba adayını, doktoru ve hemşiresi bilgilendirir.
Laboratuvar işlemleri;Yumurtaların toplanmasından bir gün sonra, yumurtalardan kaçının normal şekilde döllendiği konusunda çifte bilgi verilir. Bu aşamadan sonra, normal olarak döllenen yumurtalar, laboratuvarda 2 ile 5 gün arasında izlenir. Uygun görülen zamanda, aralarında en kaliteli olanlar belli sayıda seçilir ve anne rahmine tekrar yerleştirilir. Bu yerleştirme işleminin ne zaman gerçekleştirileceği konusunda çifte bilgi verilir.
Embriyo Transferi;Transfer işlemi öncesinde, çifte transfer edilecek embriyo sayısı ve kalitesi konusunda bilgi verilir. Transfer işlemi, çok basit bir muayene işleminden farksızdır. Herhangi bir anesteziye gerek duyulmaz. Transfer öncesi tek istenilen, anne adayının su içip, idrar torbasını bir miktar doldurmasıdır. Çünkü transfer işlemi ultrasonografik gözlem altında yapılmakta ve bunun için de idrar torbasının bir miktar dolu olması gerekmektedir.Transfer işlemi sırasında, embriyolar ile yüklenmiş olan bir kateter vajenden ve rahim ağzından geçirilerek rahim içerisine yerleştirilir ve embriyolar rahim içerisine bırakılır. Eğer yerleştirme işleminden sonra geride iyi kalitede embriyo veya embriyolar kalmış ise, çiftin onayı alınarak bu embriyolar ileride kullanılmak üzere dondurulup saklanır.
