Servikal yetmezlik, gebeliğin ikinci trimesterinde rahim ağzının (serviks) ağrısız açılması ve membranların protrüzyonu ile sonuçlanan, tekrarlayan gebelik kaybının önemli nedenlerinden biridir. Tüm gebeliklerin yaklaşık %1'ini etkileyen bu durum, doğru tanı ve zamanında müdahale ile başarılı şekilde yönetilebilir. Prof. Dr. Aydan Biri, Ankara'da perinatoloji uzmanı olarak servikal yetmezlik tanı ve tedavisinde güncel yaklaşımlar uygulamaktadır.
İçindekiler
Servikal Yetmezlik Nedir?
Servikal yetmezlik, serviksin yapısal veya fonksiyonel zayıflığı nedeniyle gebeliğin ikinci trimesterinde (tipik olarak 16-24 hafta) uterin kontraksiyonlar olmaksızın açılması ve gebelik kaybına yol açmasıdır. Klasik prezentasyonda hasta ağrısız servikal dilatasyon ve membran protrüzyonu ile başvurur.
Tanı genellikle retrospektif olarak (ikinci trimester kayıp öyküsü) konulur ancak günümüzde servikal uzunluk taraması ile prospektif tanı mümkündür.
Risk Faktörleri
- Servikal travma öyküsü: Konizasyon (LEEP, soğuk bıçak konizasyonu), servikal dilatasyon-küretaj (D&C), servikal yırtık.
- Konjenital faktörler: Müllerian kanal anomalileri (uterin septum, bikornu uterus), in utero DES (dietilstilbestrol) maruziyeti.
- Önceki gebelikte servikal yetmezlik veya preterm doğum öyküsü.
- Çoğul gebelik: Uterusa binen aşırı gerilme.
- Polihidramnios: Artmış amniyotik sıvı.
- Bağ doku hastalıkları: Ehlers-Danlos sendromu.
- Kısa serviks: Ultrasonografide 25 mm altı servikal uzunluk.
Belirtiler
Servikal yetmezliğin sinsi seyri tanıyı zorlaştırır. Olası belirtiler:
- Pelvik basınç hissi veya ağırlık
- Vajinal akıntıda artış veya mukoid akıntı
- Hafif vajinal kanama veya lekelenme
- Bel ağrısı veya kramplar (hafif)
- İleri olgularda: Membranların vajinada hissedilmesi, su gelmesi
Belirtiler genellikle geç ortaya çıktığından, risk grubundaki gebelerde düzenli servikal uzunluk takibi hayati öneme sahiptir.
Tanı ve Servikal Uzunluk Taraması
Transvajinal Ultrasonografi
Servikal uzunluk ölçümü en güvenilir tarama yöntemidir. 16-24 hafta arasında yapılır. Servikal uzunluk <25 mm kısalmış kabul edilir. Funneling (iç os açılması ve huni şeklinde genişleme) ek bir risk belirtisidir.
Tarama Önerileri
- Yüksek riskli gebeler (önceki ikinci trimester kaybı veya preterm doğum): 16. haftadan itibaren her 1-2 haftada bir transvajinal servikal uzunluk ölçümü.
- Genel popülasyon: 18-24 hafta anomali taramasında transabdominal ölçüm; kısa saptanırsa transvajinal ölçüm ile doğrulama.
Tedavi Yaklaşımları
1. Progesteron Tedavisi
Progesteron, servikal olgunlaşmayı geciktirir ve uterin kontraktiliteyi azaltır:
- Vajinal progesteron (200 mg/gün): Kısa serviks saptanan gebelerde 16-36 haftalar arasında uygulanır. Preterm doğum riskini %40-45 oranında azaltır.
- 17-alfa hidroksiprogesteron kaproat (250 mg/hafta IM): Önceki spontan preterm doğum öyküsü olan gebelerde 16-36 hafta arasında kullanılır.
2. Servikal Serklaj
Serviksin cerrahi olarak dikilerek kapatılmasıdır. Farklı endikasyonlara göre üç türde uygulanır:
Öykü Bazlı (Profilaktik) Serklaj
Endikasyon: Önceki gebelikte servikal yetmezliğe bağlı ikinci trimester kaybı veya erken preterm doğum öyküsü. Zamanlama: 12-14. gebelik haftaları. Tek gebelik ve canlı fetüs koşulu aranır.
Ultrasonografi Bazlı (Terapötik) Serklaj
Endikasyon: Önceki preterm doğum öyküsü OLAN gebelerde servikal uzunluğun <25 mm'ye kısalması. Zamanlama: Genellikle 24. haftaya kadar. Progesteron ile birlikte uygulanabilir.
Fizik Muayene Bazlı (Acil/Kurtarma) Serklaj
Endikasyon: Servikal dilatasyonun saptanması, membranların görülmesi. En yüksek riskli durumdur. Enfeksiyon dışlanmalı, membranlar nazikçe geri itilerek serklaj uygulanır. Başarı oranı diğer türlere göre düşüktür ancak yapılmadığında gebelik kaybı oranı çok yüksektir.
McDonald Serklajı
En yaygın kullanılan tekniktir. Serviks etrafına dışarıdan purse-string (kesecik) dikişi konulur. Uygulaması kolaydır. 36-37. haftada dikişler alınır ve doğum beklenir.
Shirodkar Serklajı
Mukozanın altından geçirilen daha yüksek yerleşimli bir dikişle serviks kapatılır. McDonald'a göre daha invazivdir. Dikişin çıkarılması gerektiğinde sezaryen planlanabilir.
Transabdominal Serklaj
Vajinal yaklaşımın başarısız olduğu veya servikal dokunun çok kısa/hasarlı olduğu olgularda uygulanır. Laparoskopik veya laparotomi ile yapılır. Doğum sezaryen ile gerçekleşir.
3. Servikal Peser (Arabin Peseri)
Silikon halka şeklinde bir cihazdır. Serviksi mekanik olarak destekler ve uterin basıncı dağıtır. Non-invaziv bir alternatiftir. Etkinliği konusunda çalışmalar devam etmektedir; bazı araştırmalar preterm doğum riskini azalttığını göstermiştir.
Serklaj Sonrası Takip ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Serklaj sonrası 24-48 saat yatak istirahati
- 1-2 hafta cinsel ilişki kısıtlaması
- Düzenli servikal uzunluk kontrolleri (2-4 haftada bir)
- Enfeksiyon belirtileri açısından izlem (ateş, kötü kokulu akıntı)
- Preterm eylem belirtileri konusunda hasta eğitimi
- Progesteron tedavisine devam (endike ise)
- McDonald serklajında 36-37. haftada dikiş alınması
Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
Serklaj ameliyatı riskli midir?
Serklaj genel olarak güvenli bir prosedürdür. Nadir komplikasyonlar arasında membran rüptürü, enfeksiyon, servikal yırtık ve kanama sayılabilir. Deneyimli ellerde komplikasyon oranı düşüktür.
Serklaj dikişi alındıktan sonra doğum ne zaman başlar?
Dikiş alınmasından sonra doğum birkaç saat ile birkaç hafta arasında başlayabilir. Genellikle 1-2 hafta içinde doğum eylemi başlar.
Serklaj yapılan gebeliklerde normal doğum mümkün müdür?
McDonald serklajında dikiş alındıktan sonra vajinal doğum mümkündür. Shirodkar veya transabdominal serklajda sezaryen gerekebilir.
Her kısa servikste serklaj yapılır mı?
Hayır. Serklaj kararı hastanın öyküsüne, servikal uzunluğa ve diğer risk faktörlerine göre bireyselleştirilir. Bazı olgularda yalnızca progesteron tedavisi ve yakın izlem yeterli olabilir.
Ankara'da Servikal Yetmezlik Tedavisi: Prof. Dr. Aydan Biri
Prof. Dr. Aydan Biri, servikal yetmezlik ve preterm doğum önlenmesinde Ankara'da perinatoloji uzmanlığıyla kapsamlı değerlendirme ve tedavi sunmaktadır. Önceki gebeliğinizde ikinci trimester kaybı veya erken doğum yaşadıysanız, sonraki gebeliğiniz için erken danışmanlık almak önemlidir.
