Kronik Pelvik Ağrı Sendromu: Nedenleri ve Tedavisi

Kronik pelvik ağrı (KPA), 6 ay veya daha uzun süredir alt karın bölgesinde devam eden ve yaşam kalitesini bozan ağrıdır. Türkiye'de kadınların %15-20'sinde görülür; pek çok kadın bu ağrıyla "yaşamak zorunda olduğunu" düşünür. Oysa KPA hemen her vakada tedavi edilebilir bir nedene sahip ve doğru multidisipliner yaklaşım ile yaşam kalitesi belirgin artırılabilir. Tek bir hekim ya da tek bir tedavi nadiren yeter; jinekoloji + ürolog + gastroenterolog + fizyoterapi + ağrı yönetimi koordineli çalıştığında çoğu vakada belirgin iyileşme sağlanır. Bu yazıda KPA'nın olası nedenlerini, tanı sürecini ve tedavi yaklaşımını anlatacağım.

KPA çok-faktörlüdür

"Pelvik ağrı" tek bir hastalık değil, semptomdur; pek çok altta yatan tablo aynı ağrıyı yapabilir. KPA'lı kadınların %50-60'ında birden fazla neden bir arada görülür.

Sık nedenler

Jinekolojik: endometriyozis (en sık); adenomyozis; PID; pelvik yapışıklıklar (önceki cerrahi); miyom; over kistleri; vulvodini; pelvik konjesyon sendromu.

Ürolojik: interstisyel sistit / painful bladder sendromu; tekrarlayan İYE; üretral sendrom.

Gastrointestinal: irritabl bağırsak sendromu (IBS); divertikülit; inflamatuar bağırsak hastalığı; kronik kabızlık.

Kas-iskelet: pelvik taban kas disfonksiyonu (hipertonus); sakroiliak eklem disfonksiyonu; bel-pelvis postür sorunları; fibromiyalji.

Nörolojik: pudendal nevralji; ilioinguinal sinir sıkışması; postherpetik nevralji.

Psikolojik faktörler: cinsel/fiziksel istismar geçmişi (KPA'lı kadınların %30-50'sinde); depresyon, anksiyete; kronik ağrı + psikolojik faktörler birbirini güçlendirir.

Ağrının özelliği ipucu verir

Adetlerle siklik: endometriyozis, adenomyozis.

İlişkide derin ağrı: endometriyozis, yapışıklık, vulvodini.

İdrar yaparken: interstisyel sistit, üretrit.

Defekasyonda: endometriyozis (rektovajinal), IBS.

Oturmakla artan: pudendal nevralji.

Yorgunluk + ayakta artan: pelvik konjesyon.

Yanma karakterinde: nöropati, vulvodini.

Kasılma karakterinde: kas disfonksiyonu.

Tanı süreci

Detaylı anamnez (ağrı özellikleri, başlangıç, ilişkili faktörler, önceki tedaviler, cerrahi öyküsü, cinsel öykü, travma öyküsü, psikososyal değerlendirme).

Fizik muayene: pelvik muayene (eksternal + internal), pelvik taban kasları palpasyonu (trigger noktalar), bel ve sakroiliak eklem değerlendirmesi, Q-tip testi (vulvodini için).

Görüntüleme ve testler: pelvik USG (transvajinal); MR (endometriyozis, adenomyozis, derin yerleşim); idrar/vajinal kültür; klamidya/gonore PCR; tam kan, CRP; CA-125 (seçilmiş); sistoskopi (interstisyel sistit şüphesi); kolonoskopi (IBS, IBD); laparoskopi (tanı + tedavi — adheziyolizis, endometriyozis ekzizyonu).

Tedavi — multidisipliner ve sabırlı

Hedeflenen tedavi: endometriyozis → KOK, GnRH analog, dienogest, cerrahi; adenomyozis → Mirena, GnRH, histerektomi; PID → antibiyotik; interstisyel sistit → pentozan polisülfat, mesane instilasyonları, diyet; IBS → diyet (FODMAP), antispazmotik, antidepresan.

Ağrı yönetimi: NSAID; asetaminofen; trisiklik antidepresanlar (düşük doz amitriptilin 10-50 mg/gün — kronik ağrı + uyku); SNRI (duloksetin, venlafaksin — fibromiyalji birlikteliği); gabapentinoid (gabapentin, pregabalin — nöropatik ağrı); lokal anestezik enjeksiyon (trigger nokta, sinir blokajı); opioid (çok dirençli vakada; bağımlılık riski nedeniyle son seçenek).

Pelvik taban fizyoterapisi: hipertonus + trigger noktalar için manuel terapi; biyofeedback ile kas kontrolü; gevşeme ve nefes teknikleri; düzenli seanslar (8-12 hafta).

Bilişsel davranışçı terapi (BDT): ağrı algısını yönetme; catastrofizing düşünceleri değiştirme; aktivite-dinlenme dengesi; psikolojik komorbidite tedavisi.

Cerrahi (seçilmiş): laparoskopik adheziyolizis, endometriyozis eksizyonu; histerektomi (medikal tedaviye yanıtsız, çocuk istemi olmayan); pudendal sinir dekompresyonu; pelvik konjesyon embolizasyonu.

Multidisipliner yaklaşım kritik

KPA'nın en zor yanı tek bir uzmanın yetmediği bir tablo olmasıdır. Pek çok kadın yıllar boyu jinekologdan ürologa, gastroenterologdan psikiyatra dolaşır; her uzman sadece kendi alanını değerlendirir.

Modern yaklaşım: ana hekim (genelde jinekolog) süreci koordine eder; multidisipliner ekiple çalışır. Hasta için tek noktadan iletişim, paralel değerlendirme, koordineli tedavi planı sağlanır.

Polikliniğe en sık gelen üç soru

"KPA tedavi edilebilir mi?" Çoğu vakada belirgin iyileşme mümkün. Tam ağrısızlık her zaman sağlanamayabilir; multidisipliner yaklaşım yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır.

"Endometriyozis ameliyatı tek başına yetmez mi?" Tek başına çoğu vakada yeterli olmaz. Cerrahi sonrası medikal tedavi + fizyoterapi + ağrı yönetimi paketi gerekir.

"Antidepresan kullanmak gerekir mi?" Düşük doz trisiklik antidepresan veya SNRI kronik ağrı tedavisinde etkilidir; depresyon olmasa da kullanılır. Ağrı sinyallemeyi modüle ederler.

Ankara'daysanız multidisipliner KPA değerlendirmesi

KPA için doğru tedavi planının verilmesi tablo tipinin doğru ayırt edilmesinden başlar. Prof. Dr. Aydan Biri'nin Ankara Çukurambar'daki kliniğinde detaylı değerlendirme + USG/MR + gerekli laboratuvar tetkikleri aynı merkezde yapılır; pelvik taban fizyoterapisi anlaşmalı kurumlara koordineli yönlendirilir, gerekirse ürolog/gastroenterolog/psikiyatr ile multidisipliner plan oluşturulur. Cerrahi gerekirse laparoskopik veya robotik (Da Vinci) seçenek aynı ekipte sunulur. Randevu için 0312 911 77 77'yi arayabilir, ön bilgi için WhatsApp üzerinden +90 538 682 61 19 hattından ulaşabilirsiniz.

İlgili konular: endometriyozis ağrısı, adenomyozis, PID, disparoni, tekrarlayan İYE.

Bu yazı, ACOG Practice Bulletin No. 218, RCOG Green-top Guideline No. 41, EAU Chronic Pelvic Pain Guidelines baz alınarak hazırlanmıştır.